per i colleghi

Prof. MARIO NOSOTTI

Chirurgo Toracico, Milano

LA CHIRURGIA TORACICA MINI-INVASIVA

 

Non vi è dubbio che la chirurgia toracica abbia subito in questi ultimi anni una radicale trasformazione grazie all'introduzione dei concetti legati alla chirurgia mini-invasiva. A seguito del diffondersi della chirurgia viodeo-laparoscopica i chirurghi toracici hanno dato nuovo impulso alla toracoasocpia che, per dire il vero nasce, all'inizio del 900'. La miniatutrizzazione degli strumenti ha permesso il diffondersi della video-toracoscopia per gli interventi più semplici, ma la vera rivoluzione avviene alla fine degli anna 90 del secolo scorso quando proprio a Milano si iniziò ad effettuare i primi interventi di chirurgia toracica maggiore con tecniche toracoscopiche. Dopo un iniziale e lungo periodo di scetticismo, la tecnica toracoscopica, definita anche VATS, è diventata la procedura raccomandata dalle principali linee guida come prima scelta per l'intervento di lobectomia polmonare; il più frequente degli interventi di chirurgia toracica maggiore. Nel mio reparto più del 70% degli interventi viene effettuato con tecnica VATS.

I vataggi della chirurgia VATS risiedono principalmente nel ridotto impatto biologico: la mancata esposizione deli organi interni all'aria, la scara manipolazione delgi stessi ed il minimo traumatismo della parete toracica comportano un'attivazione delle citochine proinfiammatorie decisamente inferiore rispetto alla chirurgia tradizionale aperta. Non da ultimo va sottolineato che le moderne telecamere permettono una visione nitida e magnificata delgli elementi anatomici come difficilmente si può avere in chirurgia aperta.

La lobectomia polmonare VATS

 

Nata a Milano nel 1991, la lobectomia VATS (Video Assisted Thoracic Surgery), è stata fortemente criticata per la sua possibile pericolosità; in realtà, molto lentamente questa procedura ha preso piede a livello internazionale ed attualmente è indicata come la via di prima scelta per le resezioni lobari dalle linee guida inclusa la consensus conference italiana pubblicata nel 2017 (First Italian Consensus Conference on VATS lobectomy for NSCLC. Tumori. 2017 Mar 24;103(2):124-135).

La lobectomia VATS è declinata in diverse soluzioni tecniche che si differenziano essenzialmente per il numero di mini-accessi al torace. Queste diverse tecniche hanno in comune l’astensione dall’utilizzo dei divaricatori costali (principale fonte del dolore postoperatorio) ma il numero degli accessi influenza inevitabilmente la visione della geometria del campo operatorio e l’approccio agli elementi ilari del polmone. La più diffusa e “tradizionale” tecnica è quella detta “triportale” ovvero con due accessi toracoscopici di pochi millimetri più una minitoracotomia di 4 centimetri. Esiste poi una tecnica “biportale” ed una “uniportale” ovvero tutto l’intervento viene condotto dalla minitorcotomia. Non esiste per ora alcuna dimostrazione che una tecnica sia superiore alle altre e la scelta è lasciata alla preferenza del chirurgo. Qualunque tecnica si usi, se possibile, si cercherà di minimizzare le perdite aeree postoperatorie con accorgimenti di tattica operatoria (tecnica fissureless).

Abitualmente il decorso postoperatorio è molto breve e, nei casi ideali, il paziente può essere dimesso in terza – quarta giornata postoperatoria.

 

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Mario Nosotti

 

Chirurgo Toracico, Milano.

 

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